◆肢体の障害についての日常生活動作判定 ●日常生活動作の障害の程度は、杖や補助具等を 用ない状態で判断してください。 ○・・・一人でうまくできる ○△・・一人でできてもやや不自由 △×・・一人でできるが非常に不自由 ×・・・一人では全くできない (1)つまむ(新聞紙を引きぬけない程度) 右(○・○△・△×・×) 左(○・○△・△×・×) (2)握る(丸めた週刊誌を引き抜けない程度) 右(○・○△・△×・×) 左(○・○△・△×・×) (3)タオルを絞る(水をきれる程度) 両手 (○・○△・△×・×) (4)ひもを結ぶ 両手 (○・○△・△×・×) (5)さじで食事をする 右(○・○△・△×・×) 左(○・○△・△×・×) (6)顔に手のひらをつける 右(○・○△・△×・×) 左(○・○△・△×・×) (7)用便の処置をする(ズボンの前のところに手をやる) 右(○・○△・△×・×) 左(○・○△・△×・×) (8)用便の処置をする(尻のところに手をやる) 右(○・○△・△×・×) 左(○・○△・△×・×) (9)上衣の脱着(かぶりシャツを着て脱ぐ) 両手 (○・○△・△×・×) (10)上衣の脱着(ワイシャツを着てボタンをとめる) 両手 (○・○△・△×・×) (11)ズボンの着脱(どのような姿勢でもよい) 両手 (○・○△・△×・×) (12)靴下を履く(どのような姿勢でもよい) 両手 (○・○△・△×・×) (13)片足で立つ 右(○・○△・△×・×) 左(○・○△・△×・×) (14)座る(正座・横すわり・あぐら・脚なげだし) (このような姿勢を持続する) (○・○△・△×・×) (15)深くおじぎ(最敬礼)をする (○・○△・△×・×) (16)歩く(屋内) (○・○△・△×・×) (17)歩く(屋外) (○・○△・△×・×) (18)立ち上がる ア 支持なしでできる イ 支持があればできるがやや不自由 ウ 支持があればできるが非常に不自由 エ 支持があってもできない (19)階段を登る ア 手すりなしでできる イ 手すりがあればできるがやや不自由 ウ 手すりがあればできるが非常に不自由 エ 手すりがあってもできない (20)階段を降りる ア 手すりなしでできる イ 手すりがあればできるがやや不自由 ウ 手すりがあればできるが非常に不自由 エ 手すりがあってもできない 平 衡 機 能 (1)閉眼での起立・立位保持の状態 ア 可能である イ 不安定である ウ 不可能である (2)開眼での直線10メートル歩行の状態 ア まっすぐ歩き通す イ 多少転倒しそうになったりよろめいたりするが どうにか歩き通す。 ウ 転倒あるいは著しくよろめいて、歩行を中断せ ざるを得ない。 補助用具使用状況 1.上肢補装具 2.下肢補装具(左・右) 3.杖( ) 4.松葉杖(左・右) 5.車椅子 6.歩行車 7.その他(具体的に ) ア 常時(起床より就寝まで)使用 イ 時々使用 ウ 使用せず ●トップページ ●無料相談 ●手続代行・料金 |
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